Registrar o trabalho é obrigação do psicólogo, e o Conselho Federal de Psicologia diz como fazer. A Resolução CFP nº 01/2009 define o que precisa estar no registro, quanto tempo ele deve ser guardado e quem pode ter acesso. Abaixo, o que a resolução pede, item por item.
Resumo
- O registro do atendimento é obrigatório, em papel ou no computador, e tem caráter sigiloso.
- Ele precisa trazer identificação, demanda e objetivos, evolução, encaminhamento ou encerramento e os documentos de avaliação.
- A guarda mínima é de 5 anos, em local que garanta sigilo.
- No prontuário, o paciente ou o representante legal tem acesso integral ao que foi registrado.
- Em equipe multiprofissional, o registro é feito em prontuário único, só com o necessário.
Prontuário ou registro documental?
A resolução trata de duas formas de registro. A forma preferencial é o prontuário psicológico, ao qual a pessoa atendida tem acesso integral. Quando há razões para restringir o compartilhamento de informações com quem é atendido, o registro é feito como registro documental.
Nos dois casos, o registro pode ser em papel ou informatizado, tem caráter sigiloso e precisa ser mantido sempre atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o caso (art. 1º da Resolução CFP nº 01/2009).
O que registrar
O art. 2º lista o que os registros devem contemplar:
- Identificação da pessoa ou da instituição atendida.
- Avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho.
- Evolução do trabalho, registrada de modo que permita conhecê-lo e acompanhá-lo, com os procedimentos técnico-científicos adotados.
- Encaminhamento ou encerramento.
- Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
- Cópias de outros documentos produzidos para a pessoa ou instituição atendida, como declarações e relatórios, com o registro da data de emissão, da finalidade e do destinatário.
Quando o registro é feito na forma de prontuário, as informações a registrar são as dos itens 1 a 5 (art. 5º, I).
Como escrever a evolução
A resolução pede um registro que contemple de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados (art. 1º, §1º). Ou seja: não é a transcrição da sessão, e sim o suficiente para que o trabalho possa ser conhecido e acompanhado.
Uma forma prática de seguir essa orientação é registrar, em cada sessão, a demanda trabalhada, as intervenções feitas e os encaminhamentos ou tarefas combinados.
Por quanto tempo guardar
A guarda é responsabilidade do psicólogo e/ou da instituição em que o serviço foi prestado. O período mínimo é de 5 anos, e pode ser maior nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou em casos específicos que exijam a guarda por mais tempo (art. 4º, §1º).
O registro deve ficar em local que garanta sigilo e privacidade e à disposição dos Conselhos de Psicologia, para orientação e fiscalização (art. 4º, §2º).
Quem pode ver o prontuário
A pessoa atendida ou o seu representante legal tem garantido o acesso integral às informações registradas pelo psicólogo no prontuário (art. 5º, II). Para todos os demais, vale o sigilo profissional do Código de Ética (art. 9º).
Se o psicólogo interromper o trabalho, por qualquer motivo, deve zelar pelo destino dos arquivos confidenciais. Se o serviço de Psicologia for extinto, o psicólogo responsável informa o Conselho Regional, que providencia a destinação dos arquivos (Código de Ética, art. 15).
Grupo, estágio e equipe
- Atendimento em grupo não eventual: além do registro dos atendimentos, o psicólogo mantém a documentação individual de cada participante (art. 5º, III).
- Serviços-escola e estágio: o registro traz a identificação e a assinatura do supervisor responsável e do estagiário (art. 3º).
- Serviço multiprofissional: o registro é feito em prontuário único, apenas com as informações necessárias aos objetivos do trabalho (art. 6º).
Prontuário no computador
A resolução admite o registro informatizado, com o mesmo caráter sigiloso do papel. Como o prontuário guarda dados de saúde, que a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018) classifica como dados pessoais sensíveis, vale escolher um sistema com acesso protegido por senha e cópia de segurança.
Perguntas frequentes
Posso fazer o prontuário só no computador?
Sim. O registro pode ser em papel ou informatizado (art. 1º, §1º), desde que guardado em local que garanta sigilo e privacidade.
O paciente pode ver o que eu escrevi?
Sim. No prontuário, o paciente ou o representante legal tem acesso integral às informações registradas (art. 5º, II). Quando há razão para restringir esse compartilhamento, a resolução prevê o registro documental.
Os testes aplicados entram no prontuário?
Os documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica ficam arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo (art. 2º, V).
Depois de 5 anos, posso descartar?
Cinco anos é o mínimo. O prazo pode ser maior quando a lei ou uma decisão judicial exigir, ou em casos específicos que precisem de guarda mais longa (art. 4º, §1º). Em caso de dúvida, consulte o Conselho Regional de Psicologia da sua região.
Fontes: Resolução CFP nº 01/2009, alterada pela Resolução CFP nº 05/2010; Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005); Lei nº 13.709/2018 (LGPD). Confira sempre a versão vigente das resoluções no site do Conselho Federal de Psicologia.